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• 医疗记录:
• 经验总结:

很多疾病在早期并不典型，所以诊断会比较困难。大家都知道疾病的治疗前期贵，但事实并没有这么简单。今天分享一个一开始以为是痛风的患者。事实上，最后的诊断是血栓闭塞性脉管炎。如果不及时进行诊断和治疗，那么就可能面临截肢的风险。

医疗记录:

患者主诉:双脚趾疼痛和麻木超过半个月。半个多月前，长途行走后双脚趾疼痛麻木，无局部肿胀及皮温升高。休息后稍有缓解，但夜间常加重。体检:腰背部轻度侧弯，压痛及叩击痛，直腿抬高试验(-)，双下肢肌力V级，双下肢肌肉无明显萎缩，无病理反射，第一跖趾关节肿胀，压痛()，足背动脉脉搏轻度减弱，甲床白色，皮温低，无明显红肿，毛细血管反流稍减慢。他有房颤病史，没有服用任何药物。实验室检查:足部X线显示骨质增生，第一跖趾关节处骨质轻度破坏，腰椎MR:腰椎间盘轻度突出伴骨质增生。肌电图检查:正常。血常规检查:BWC:1.1×109 /L↑, D-2二聚体:780μg/L↑,尿酸:480umol/L↑,心电图显示房颤，心室率89次/分。CRP正常，类风湿因子(-)，各种免疫相关抗体(-)。

因无明显坐骨神经症状，排除腰椎间盘突出，患者尿酸偏高，故诊断治疗痛风性关节炎。在用常规止痛药和秋水仙碱治疗两周后，局部症状没有改善。患者疼痛加重，主要在夜间，足背动脉尚可触及，但脚趾发绀，间歇性跛行。下肢静脉b超显示无明显血栓，D-2聚合物2580μg/L ↑,结合房颤病史。由于长时间停止疼痛，Caprini评分为高危。两周后，由于疼痛加重，尤其是夜间，伴有发冷，四肢发青，甲床发白，再次入院，断手不见好转(血糖在正常范围)。仔细询问病史，患者有30多年吸烟史，戒烟一年，根据患者表现诊断为血栓闭塞性脉管炎。对症治疗用血管扩张剂前列地尔注射液、低分子肝素抗凝等。，没有明显效果。患者夜间烦躁不安，舌淡白，脉细数，大便正常。他用当归四逆散治疗。两周后，患者症状没有明显改善，四肢开始变黑、干燥、变坏。考虑到用药错误，患者夜间病情加重，舌红，苔少，脉细。故加减清营汤。经过一个月的治疗，患者夜间疼痛明显改善，坏疽没有进一步加重。患者对目前的治疗结果满意，建议患者继续来院复查。

经验总结:

坏疽是外科临床的常见病，致残率高。在其病变过程中，当四肢出现明显的坏疽、溃烂、继发感染时，常可见到夜灼、局部红肿、疼痛溃烂、烦躁不安、舌红、脉细等热病特征。

这个案子可谓一波三折。第一，痛风是因为前期尿酸高才确诊治疗的。其次，患者外周血供差，脚趾发绀，典型的夜间疼痛和间歇性跛行，对坏疽的诊断不知情。最后在治疗过程中过多参考了西医的诊断，认为坏疽只能用温药或活血化瘀甚至破血的方法治疗。在没有认识到疾病的复杂性的情况下，采用清营通脉的方法，取得了一定的疗效。回顾患者的病情，症状往往在夜间比较明显，所以刚好符合清营的治疗标准。通过这个病例，我们也意识到了辨证的重要性。如果一味地遵循西医的诊断和理论，可能会导致治疗上的失误，但要根据中医的理论仔细辨证用药，才能取得良好的效果。