对于乙肝“小三阳”肝炎（HBeAg阴性慢性乙型肝炎）的诊断和治疗，现有的各大乙肝指南的相关建议未必完备，需要不断完善和改进。慢性乙肝
病毒感染者发展成肝硬化或者肝癌的，大多数是从乙肝“小三阳”肝炎耽误而来的。相对于“大三阳”肝炎而言，“小三阳”肝炎病情更隐蔽、诊断更困难。笔者长期乙肝“小三阳”肝炎的诊断和治疗，现综述如下，供读者
参考。
病例一、张女士，今年45岁，一直是乙肝“小三阳”慢性感染者。2015年2月来我们医院门诊做
检查，肝
功能和甲胎蛋白正常，彩超正常，HBVDNA定量二次方拷贝。张女士的母亲和哥哥都死于肝癌，当时我建议她每三个月来复查一次肝功能和HBVDNA定量，观察一年看看。
张女士咨询了别的肝病专家，认为她的
情况问题不大，建议每半年复查一次就行了。因为人自我感觉很好，张女士最近三年多都没有检查过。2018年9月，她出现了恶心、呕吐、尿黄等症状，赶紧到我们医院做了一次检查。结果出来吓了她一大跳，谷丙转氨酶飙升至1100多，HBVDNA定量比三年前高了一百万倍，从2015年的二次方狂升至现在的8次方拷贝，总胆红素40多，甲肝、丙肝、戊肝和肝病自身抗体等检查
都是正常的。我建议她尽量多卧床休息，静脉滴注异甘草酸镁和还原型谷胱甘肽，口服恩替卡韦抗病毒治疗。
张女士
恢复得很好，目前肝功能基本正常，HBVDNA定量已经下降至三次方拷贝。乙肝“小三阳”肝炎（HBeAg阴性慢性乙型肝炎）病毒量一般波动在三次方至六次方的比较多，为什么张女士的病毒量会从2次方飙升至8次方，个中
原因不知道。举这个例子，只是为了说明一个问题，乙肝“小三阳”肝炎真的不简单！
病例二、患者，男性，45岁，一直是乙肝“小三阳”慢性感染者，因为母亲死于肝癌，所以很注意肝病的定期检查。坚持每半年定期复查一次，肝功能持续正常，病毒量波动在7次方至8次方拷贝之间，彩超
提示正常。当地医生考虑到肝功能和彩超持续正常，建议他定期复查，暂时不需要治疗。
该患者经人
介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我，我仔细看了他最近几年的检查
报告单，小三阳、病毒量高达8次方，但是肝功能持续正常，这是很稀奇的事情！！这是我遇见的第一例这样的患者。
一般来说，乙肝“小三阳”慢性感染者病毒量越高，肝脏炎症和纤维化越严重。小三阳，病毒量超过五次方的，大多数会有转氨酶的升高。该患者病毒量高达8次方拷贝，但是肝功能持续正常，肝脏硬度值只有 6.5 左右。这个特殊病例说明乙肝“小三阳”肝炎仍然是存在免疫耐受现象的，只不过不同患者之间个体差异很大。
我建议其做一次肝活检，患者不愿意做。我替他做了一个肝病危险因素汇总分析：①男性；②45岁；③病毒量波动在7次方----8次方拷贝；④母亲死于肝癌。这样的患者就是现在肝脏组织学检查再正常，将来发展成肝硬化和肝癌的风险也非常高，所以必须及时抗病毒治疗。病毒量8次方，肝功能正常，这样的患者使用恩替卡韦或者替诺福韦会出现疗效不好吗？不会的，乙肝“小三阳”患者一般不会出现抗病毒治疗应答不佳。
病例三、患者年近70岁了，
发现为乙肝“小三阳”慢性感染者40多年了，肝功能基本正常，HBVDNA定量 波动在2次方----4次方之间，最近几年发现甲胎蛋白轻度升高，做了肝活检，肝脏组织学提示G1S1。老先生带着这些检查单，到了南昌、上海和北京和广州，可以说几乎找遍了中国有名的肝病专家咨询。有的专家说必须及时抗病毒治疗，有的专家认为他的肝脏组织学提示G1S1，可以观察一下，暂时不要治疗。
老先生还特意坐高铁到上饶来咨询我，我的建议很明确：男性、70岁、病毒量波动在2----4次方、甲胎蛋白轻度升高，这种情况就是肝功能再正常、肝活检提示肝脏组织再正常，也必须及时
启动抗病毒治疗。理由很简单，因为不治疗的话，发展成肝硬化甚至肝癌的风险很高。既然抗病毒治疗的利远大于弊，为什么要拘泥于肝功能是否正常、肝脏组织学病变是否达到G2（和）或S2呢？
乙肝“小三阳”慢性感染者，是肝炎还是携带者，主要是通过动态观察HBVDNA定量变化来加以
区别的。
①HBVDNA定量 ＜ 20IU/ml (国产试剂一般是＜100 拷贝/ml)。如果病毒量长期处于这种状态，一般提示为非活动性的乙肝表面抗原携带者，这种情况乙肝导致的肝脏炎症一般是处于静息状态的，不需要治疗。长期坚持定期复查很重要，检查项目包括肝功能、病毒量、乙肝表面抗原精确定量、甲胎蛋白和彩超、肝脏纤维化扫描等。如果发现转氨酶长期在参考高值（女性在19---40之间，男性在30---40之间、GGT和ALP长期偏高或者逐步升高、甲胎蛋白轻度升高、脾脏有增大的趋势，血小板有逐步下降的趋势等，即使HBVDNA定量＜ 20IU/ml (国产试剂一般是＜100 拷贝/ml)，也要警惕肝炎的存在。
②HBVDNA定量 波动在21 ～ 1999 IU /ml(国产试剂一般是101 ～9999拷贝/ml)之间。这种情况比较难以判断是肝炎还是携带者，建议每三个月复查肝功能和高灵敏HBVDNA定量，
连续四次，动态观察其变化。必须结合肝功能、乙肝表面抗原精确定量、甲胎蛋白和彩超、肝脏纤维化扫描、肝组织学检查结果等综合分析，还要参考既往肝炎发病经历和治疗情况及相关家族史等。
③HBVDNA定量 多次在2000 ～19999 IU /ml(国产试剂一般是10000 ～99999拷贝/ml)之间。这种情况只要有两次以上，就要高度警惕是肝炎而非携带者了。根据我们观察的结果，反复多次HBVDNA定量 在2000 ～19999 IU /ml(国产试剂一般是10000～99999拷贝/ml)之间，80%以上最终确诊是“小三阳”肝炎，需要及时抗病毒治疗。
④HBVDNA定量 连续两次达到20000 IU /ml(国产试剂一般是五次方拷贝/ml)以上，一般可以明确诊断“小三阳”肝炎，不需要其他辅助诊断
条件。
乙肝“小三阳”有下列情形之一的，也要酌情考虑抗病毒治疗：
1、明确诊断肝硬化的，只要病毒阳性，比如雅培试剂,只要HBVDNA＞10 IU/ml就要抗病毒治疗；
2、肝硬化失代偿期，只要乙肝表面抗原阳性(雅培试剂＞0.05 IU/ml)，就要考虑抗病毒治疗；
3、肝功能正常，近期没有发生过明显的转氨酶升高，没有脂肪肝等干扰因素，肝脏硬度值多次超过8.0Kpa，病毒阳性，酌情考虑抗病毒治疗；
4、肝活检提示肝脏组织学病变达到G2（和）或S2，病毒阳性，酌情抗病毒治疗；
5、转氨酶长期处于参考高值（比如男性＞30，女性＞19），没有脂肪肝等干扰因素，病毒徘徊在3次方拷贝左右，酌情抗病毒治疗；
6、有肝脏疾病进展的蛛丝马迹，没有脂肪肝、药物、酒精等干扰因素，比如血小板数目有逐渐下降的趋势、GGT或者ALP长期处于参考高值或者有逐渐升高的趋势，脾脏有逐渐增大的趋势等，病毒阳性，酌情抗病毒治疗。
7、确诊肝癌的患者，只要乙肝表面抗原阳性，就要积极抗病毒治疗；
8、确诊重型肝炎的患者，只要乙肝表面抗原阳性，就要积极抗病毒治疗；
9、所有接受化学治疗或者免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应该常规筛查HBsAg、抗HBc。HBsAg阳性者英尽早在开始使用免疫抑制剂及化学治疗药物之前(通常为1周）或者最迟与之同时应用恩替卡韦或者TDF或者TAF抗病毒治疗；
10、乙肝病毒（HBV）合并丙肝病毒（HCV）感染应用口服抗丙肝病毒药物比如（丙通沙）治疗慢性丙肝时，如果HBsAg阳性，需要给予恩替卡韦或者TDF或者TAF治疗以预防乙肝病毒治疗再
激活，口服抗丙肝治疗结束12周后，可以考虑停止恩替卡韦等药物。
动态观察HBVDNA定量的变化，是诊断乙肝“小三阳”肝炎最重要的参考依据，很多时候是
独立诊断因素。由于乙肝“小三阳”肝炎患者血液内HBVDNA定量波动比较大，而且国产普通试剂的
检测灵敏度相对较低，建议多次复查HBVDNA定量和尽量使用高灵敏的检测试剂。还是那句老话，及时、准确诊断“小三阳”肝炎，长期、有效治疗“小三阳”肝炎，可以挽救生命，可以避免大量人生悲剧的发生。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医生 王春喜
